Medizinischer
Dienst

Der Medizinische Dienst (MD) fungiert als organisatorisch unabhängige, sozialmedizinische Beratungs- sowie Begutachtungsinstitution der gesetzlichen Kranken- sowie Pflegeversicherung. In dieser Rolle übernimmt der Medizinische Dienst wichtige Aufgaben in Bezug auf die Feststellung einer Pflegebedürftigkeit sowie im Rahmen der Qualitätssicherung dieser.

Gut zu wissen

Grundsätzlich hat jedes Bundesland einen Medizinischen Dienst (MD), wobei Nordrhein-Westfalen zwei vorweisen kann. Zudem teilen sich Berlin / Brandenburg sowie Hamburg / Schleswig-Holstein jeweils einen Medizinischen Dienst (MD).

Aufgaben des Medizinischen Dienstes

Zu den grundlegenden Aufgaben des Medizinischen Dienstes (MD) gehören die Sicherstellung einer professionellen, medizinischen und pflegefachlichen Begutachtung sowie die daraus resultierende Korrespondenz mit den gesetzlichen Krankenkassen und sozialen Pflegekassen.

Zuständigkeit des Medizinischen Dienstes

Im Wesentlichen handelt es sich bei der Zuständigkeit des Medizinischen Dienstes (MD) um folgende Bereiche:

  • Begutachtung im Auftrag der gesetzlichen Krankenkasse
  • Pflegebegutachtung im Auftrag der sozialen Pflegeversicherung
  • Sicherung der Qualität in Bezug auf Versorgungsleistungen
  • Sozialmedizinische Beratung im Hinblick auf Versorgungsfragen


Damit stellt der Medizinische Dienst (MD) mit seinen gebündelten Kompetenzen und fachlichem Know-how sicher, dass Versicherte eine qualitative hochwertige Versorgung erhalten.

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Was genau prüft der Medizinische Dienst (MD)?

Im Rahmen der Feststellung einer Pflegebedürftigkeit ist grundsätzlich ein Hausbesuch beim Antragssteller notwendig. Hierbei wird der Medizinische Dienst (MD) durch einen Arzt oder einer Pflegefachkraft vertreten, sodass mittels eines festgelegten Fragebogens vorliegende geistige, körperliche oder kognitive Beeinträchtigungen erfasst und bewertet werden.

Feststellung einer Pflegebedürftigkeit

Wenn Versicherte und Angehörige erstmalig einen Antrag auf Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung stellen, so beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD), um eine Pflegebedürftigkeit festzustellen und auch dessen Schwere zu ermitteln. Im Anschluss wird das Gutachten der zuständigen Pflegekasse übermittelt, sodass darauf basierend ein Pflegegrad zugewiesen oder der Antrag ablehnt wird.

Wie erfolgt eine Begutachtung?

Erfolgt die Begutachtung eines Versicherten in seinen eigenen vier Wänden, so unterliegt diese den sogenannten Pflegebegutachtungs-Richtlinien die ausführlich in den „Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches“ hinterlegt sind.

In der Regel definiert ein sechsstufiges Verfahren das Vorgehen einer Begutachtung:

  1. Der Medizinische Dienst (MD) prüft vor Ort, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt
  2. Anhand von sechs gesetzlich festgelegten Modulen werden die Fähigkeiten und Fertigkeiten überprüft
  3. Meistens werden Maßnahmen zur Gesundheitsförderung sowie Prävention vorgeschlagen
  4. Ist der Fragenkatalog vollständig ausgefüllt, wird dieser mit der entsprechenden Punktzahl an die zuständige Pflegekasse inklusive der Pflegegrad-Empfehlung übermittelt
  5. Es wird ein erster konzeptioneller Pflegeplan sowie der Bedarf an potentiell-benötigten (Pflege-)Hilfsmitteln erstellt
  6. Die Pflegekasse erteilt einen Pflegegrad auf Basis der Befunde des Gutachtens

Hinweis

Aus dem § 18 SGB XI geht hervor, dass die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst möglichst im Wohnbereich des Versicherten zu erfolgen hat

Wie wird eine Beeinträchtigung ermittelt?

Der Medizinischen Dienst (MD) führt eine fachliche Begutachtung mithilfe eines Fragebogens durch, der auf ein Punktesystem basiert. Durch dieses Verfahren soll ermöglicht werden, Erkenntnisse in Bezug auf eine vorliegende Pflegebedürftigkeit sowie dessen Höhe zu ermitteln.

Aus der Summe erfasster Punkte der verschiedenen Module, die innerhalb des Fragebogens geprüft werden, leitet sich der Pflegegrad ab. Dieses Vorgehen nennt sich „Neues Begutachtungsassessment“ (kurz NBA) und ist mit der Einführung des Pflegestärkungsgesetz II im Jahr 2017 in Kraft getreten.

Neues Begutachtungsassessment (NBA)

Die Ermittlung einer Beeinträchtigung von Versicherten erfolgt anhand der folgenden sechs Module:

  1. Mobilität
  2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  4. Selbstversorgung
  5. Bewältigung mit krankheitsbedingten Anforderungen oder Belastungen
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte


Diese sechs Module beinhalten im Einzelnen nochmals weitere Kriterien, die miteinander addiert werden, sodass sich eine Pflegebedürftigkeit ergibt, wenn die Gesamtpunktzahl am Ende des Gutachtens höher als 12,5 Punkte ist. Die gesetzliche Grundlage hierfür bildet der § 15 SGB XI, der alle Kriterien dieses Begutachtungsinstruments explizit darstellt

PunktPflegegradDefinition
12,5 bis unter 271geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
27 bis unter 47,52erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
47,5 bis unter 703schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
70 bis unter 904schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
90 bis 1005schwerste Beeinträchtigung der Selbstständig oder Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Aus der Tabelle geht hervor, dass je höher die ermittelte Punktzahl aus der Begutachtung ist, desto schwerer ist die Pflegebedürftigkeit ausgeprägt und umso höher ist der Pflegegrad, wodurch sich entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung ergeben. Die zustehenden Leistungen aus der Pflegeversicherung sind in ihrer Höhe und dem Umfang abhängig vom zugewiesenen Pflegegrad.

Vorbereitung auf die Begutachtung

Es empfiehlt sich eine Vorstellung zu haben, welche Aspekte und Kriterien im Rahmen eines Gutachtens zur Feststellung einer Pflegebedürftigkeit relevant sind und welche eine untergeordnete Rolle spielen.

Versicherte können sich auf eine Begutachtung folgendermaßen vorbereiten und dem Gutachter entsprechende Dokumente und Unterlagen zur Verfügung stellen:

  • Diagnosen, Befunde und ärztliche Berichte sollten sortiert und griffbereit sein
  • Prüfen, ob Entlastungsberichte von Krankenhäusern oder Reha-Kliniken bereitstellend vorhanden sind
  • Der Medikamentenplan wird meistens benötigt
  • Falls der Antragssteller eine schwere Behinderung aufweist, so sollte der Behindertenausweis vorhanden sein
  • Auflistung von Hilfsmitteln, die genutzt werden
  • Gegebenenfalls eigene Vermerkungen sowie Notizen bereitstellen


Es wird zudem empfohlen den pflegenden Angehörigen, sofern dieser die häusliche Pflege in Zukunft übernehmen soll, beim Begutachtungstermin dabei zu sein, um gegebenenfalls Rückfragen beantworten zu können, bzw. wichtige Tipps im Rahmen der Begutachtung zu erlangen.

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Hilfe und Informationen

Neben den Pflegekassen, die als erster direkter Ansprechpartner für Versicherte in Bezug auf Fragen rund um die Pflege gelten, stehen Pflegestützpunkte sowie der Medizinische Dienst (MD) zur Verfügung. Das Online-Portal des Medizinischen Dienstes (MD) stellt notwendige Informationen diesbezüglich zur Verfügung, sodass sich ein Blick darein lohnen könnte.

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