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Grundsätzlich hat jedes Bundesland einen Medizinischen Dienst (MD), wobei Nordrhein-Westfalen zwei vorweisen kann. Zudem teilen sich Berlin / Brandenburg sowie Hamburg / Schleswig-Holstein jeweils einen Medizinischen Dienst (MD).
Zu den grundlegenden Aufgaben des Medizinischen Dienstes (MD) gehören die Sicherstellung einer professionellen, medizinischen und pflegefachlichen Begutachtung sowie die daraus resultierende Korrespondenz mit den gesetzlichen Krankenkassen und sozialen Pflegekassen.
Im Wesentlichen handelt es sich bei der Zuständigkeit des Medizinischen Dienstes (MD) um folgende Bereiche:
Damit stellt der Medizinische Dienst (MD) mit seinen gebündelten Kompetenzen und fachlichem Know-how sicher, dass Versicherte eine qualitative hochwertige Versorgung erhalten.
Wenn Versicherte und Angehörige erstmalig einen Antrag auf Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung stellen, so beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD), um eine Pflegebedürftigkeit festzustellen und auch dessen Schwere zu ermitteln. Im Anschluss wird das Gutachten der zuständigen Pflegekasse übermittelt, sodass darauf basierend ein Pflegegrad zugewiesen oder der Antrag ablehnt wird.
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Gesetzliche Krankenversicherung
Erfolgt die Begutachtung eines Versicherten in seinen eigenen vier Wänden, so unterliegt diese den sogenannten Pflegebegutachtungs-Richtlinien die ausführlich in den „Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches“ hinterlegt sind.
In der Regel definiert ein sechsstufiges Verfahren das Vorgehen einer Begutachtung:
Aus dem § 18 SGB XI geht hervor, dass die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst möglichst im Wohnbereich des Versicherten zu erfolgen hat
Der Medizinischen Dienst (MD) führt eine fachliche Begutachtung mithilfe eines Fragebogens durch, der auf ein Punktesystem basiert. Durch dieses Verfahren soll ermöglicht werden, Erkenntnisse in Bezug auf eine vorliegende Pflegebedürftigkeit sowie dessen Höhe zu ermitteln.
Aus der Summe erfasster Punkte der verschiedenen Module, die innerhalb des Fragebogens geprüft werden, leitet sich der Pflegegrad ab. Dieses Vorgehen nennt sich „Neues Begutachtungsassessment“ (kurz NBA) und ist mit der Einführung des Pflegestärkungsgesetz II im Jahr 2017 in Kraft getreten.
Die Ermittlung einer Beeinträchtigung von Versicherten erfolgt anhand der folgenden sechs Module:
Diese sechs Module beinhalten im Einzelnen nochmals weitere Kriterien, die miteinander addiert werden, sodass sich eine Pflegebedürftigkeit ergibt, wenn die Gesamtpunktzahl am Ende des Gutachtens höher als 12,5 Punkte ist. Die gesetzliche Grundlage hierfür bildet der § 15 SGB XI, der alle Kriterien dieses Begutachtungsinstruments explizit darstellt
Punkt | Pflegegrad | Definition |
---|---|---|
12,5 bis unter 27 | 1 | geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten |
27 bis unter 47,5 | 2 | erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten |
47,5 bis unter 70 | 3 | schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten |
70 bis unter 90 | 4 | schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten |
90 bis 100 | 5 | schwerste Beeinträchtigung der Selbstständig oder Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung |
Aus der Tabelle geht hervor, dass je höher die ermittelte Punktzahl aus der Begutachtung ist, desto schwerer ist die Pflegebedürftigkeit ausgeprägt und umso höher ist der Pflegegrad, wodurch sich entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung ergeben. Die zustehenden Leistungen aus der Pflegeversicherung sind in ihrer Höhe und dem Umfang abhängig vom zugewiesenen Pflegegrad.
Es empfiehlt sich eine Vorstellung zu haben, welche Aspekte und Kriterien im Rahmen eines Gutachtens zur Feststellung einer Pflegebedürftigkeit relevant sind und welche eine untergeordnete Rolle spielen.
Versicherte können sich auf eine Begutachtung folgendermaßen vorbereiten und dem Gutachter entsprechende Dokumente und Unterlagen zur Verfügung stellen:
Es wird zudem empfohlen den pflegenden Angehörigen, sofern dieser die häusliche Pflege in Zukunft übernehmen soll, beim Begutachtungstermin dabei zu sein, um gegebenenfalls Rückfragen beantworten zu können, bzw. wichtige Tipps im Rahmen der Begutachtung zu erlangen.
Neben den Pflegekassen, die als erster direkter Ansprechpartner für Versicherte in Bezug auf Fragen rund um die Pflege gelten, stehen Pflegestützpunkte sowie der Medizinische Dienst (MD) zur Verfügung. Das Online-Portal des Medizinischen Dienstes (MD) stellt notwendige Informationen diesbezüglich zur Verfügung, sodass sich ein Blick darein lohnen könnte.
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