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Hilfsmittel umfassen unter anderem Gehhilfen wie Gehstöcke oder Rollatoren, Sehhilfen wie Brillen, Körperersatzstücke in Form von Prothesen, Inhalationsgeräte für die Sauerstoffzufuhr oder auch Alltagshilfen wie Greifhilfen oder Lupen. Das wesentliche Ziel im Rahmen der Hilfsmittelversorgung liegt darin, den Behandlungserfolg sicherzustellen, eine Beeinträchtigung Nutzer wiederherzustellen, auszugleichen oder dieser entgegenzuwirken, oder die Lebensqualität zu steigern, worunter Maßnahmen zur Linderung von Krankheitsbeschwerden ebenfalls geregelt sind.
Hilfsmittel können Sachgegenstände, Anwendungen oder technologische Produkte, sowie sonstige Produkte sein, die im Hilfsmittelverzeichnis des GKV gelistet sind. Um ins Verzeichnis aufgenommen zu werden, müssen die gemäß § 139 SGB V Abs. 2 geltenden besonderen Qualitätsanforderungen und Anforderungen an die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden Leistungen bei der Versorgung erfüllt sein.
Hilfsmittel können einerseits individuell hergestellt werden, wie zum Beispiel Einlagen oder maßangefertigte Kompressionsstrümpfe und anderseits auch serienmäßig produziert worden sein, worunter beispielsweise Rollatoren und Blutdruckmessgeräte zählen. Zudem können Hilfsmittel oftmals mithilfe notwendiger Anpassungen sowie weiteren Ergänzungen an individuelle Bedürfnisse des Nutzers konfiguriert werden.
Gemäß § 33 SGB V haben alle gesetzlich Krankenversicherten Anspruch auf die Versorgung mit mehrkostenfreien Hilfsmitteln, sofern diese medizinisch notwendig sind und:
Zudem besteht neben der Versorgung mit Hilfsmitteln, auch Anspruch auf entsprechend notwendige Anpassungen, Ergänzungen, Instandhaltungen sowie Wartungen, aber auch technische Kontrollen sowie Reinigungen, wobei die Einzelheiten aus den Versorgungsverträgen gemäß § 127 SGB V hervorgehen.
Im Einzelfall können Krankenkassen die Versorgung mit diversen Hilfsmitteln ablehnen, wenn kein oder nur ein geringer medizinischer oder therapeutischer Nutzen aus der Inanspruchnahme hervorgeht. Ein Ablehnungsgrund können auch überhöhte Preise des Hilfsmittels sein, wenn diese von der vertraglich vereinbarten Versorgungspauschale abweicht.
Um Hilfsmittel, wie Rollatoren, Brillen, Hörgeräte, Prothesen, Messgeräte oder digitale Technologien in Anspruch nehmen zu können, muss eine medizinische Notwendigkeit bestehen. Versicherte benötigen somit eine ärztliche Verordnung oder Rezept, woraus hervorgeht, dass ein verordnetes Hilfsmittel eine ersetzende, unterstützende oder entlastende Wirkung für den Erfolg einer Behandlung hat, einer drohenden Behinderung vorbeugt oder eine Behinderung ausgleicht bzw. die Pflege erleichtert oder Angehörige diesbezüglich entlastet.
Die Krankenkassen zahlen Kosten für Hilfsmittel, sofern diese gesetzlich dazu verpflichtet sind und die Hilfsmittel zudem im Hilfsmittelverzeichnis des GKV gelistet sind, wobei in Einzelfällen auch kassenindividuelle Auslegungen im Rahmen der Genehmigung eines Kostenvoranschlags auf die Versorgung eines nicht gelisteten Hilfsmittels bestehen können. In der Regel werden die Leistungen getragen, wenn die Versorgung zweckmäßig und ausreichend ist und entstehende Kosten das sogenannte Maß des Notwendigen nicht überschreiten und somit dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V unterliegen.
Hilfsmittel können gemäß § 33 Abs. 5 Satz 1 SGB V auch leihweise von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt werden, was oftmals bei hochwertigen Produkten wie Rollstühlen oder Krankenbetten der Fall ist.
Im Regelfall tragen Versicherte, im Rahmen der Versorgung mit Hilfsmitteln gemäß § 33 SGB V, die gesetzliche Zuzahlung. Des Weiteren kann ein sogenannter Eigenanteil sowie Mehrkosten (Aufzahlung) hinzukommen.
Zuzahlungspflichtig sind Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und nicht von der Zuzahlung befreit sind.
Tipp: Es wird empfohlen Zuzahlungsbelege zu sammeln, damit eine Befreiung bei Erreichen der Belastungsgrenze beantragt werden kann!
Im gemeinsamen Rundschreiben des GKVs hinsichtlich der Eigenanteils- und Zuschussempfehlung bei Hilfsmitteln mit Gebrauchsgegenstandanteil wurden entsprechende Hilfsmittel gelistet, die bis zu einem gewissen Grad Gebrauchsgegenstände darstellen und bei denen es einer Eigenanteilszahlung bedarf. Dabei richtet sich die Höhe des zu leistenden Eigenanteils an den Gebrauchsgegenstand ohne therapeutischen Nutzen.
Der GKV empfiehlt hinsichtlich der Erhebung des Eigenanteils u.a. folgende Beträge.
Produktbezeichnung | Eigenanteil |
---|---|
Orthopädische Straßenschuhe für Erwachsene | 76 Euro |
Orthopädische Hauschuhe für Erwachsene | 40 Euro |
Orthopädische Sportschuhe für Erwachsene | 30 Euro |
Orthopädische Badeschuhe für Erwachsene | 14 Euro |
Konfektionierte Schutzschuhe für Diabetiker | 40 – 76 Euro |
Konfektionierte Stabilisationsschuhe | 45 – 76 Euro |
Behindertengerechter Autokindersitz | 100 Euro |
Entscheidet sich der Versicherte für ein Hilfsmittel, welches über den festgelegten
Leistungserstattungsbeträgen liegt, die durch Krankenkassen und Leistungserbringern vertraglich ausgehandelt wurden und somit das sogenannte „Maß des Notwendigen“ überschreiten, so tragen Versicherte die entstandenen Differenzbeträge selbst.
Dies ist zum Beispiel der Fall, wenn ein optisch schönerer oder farblich gestalteter Rollator anstelle des Kassenmodells bevorzugt wird. Sind allerdings die höheren Kosten medizinisch begründet, so ist die Krankenkasse grundsätzlich zur Kostenübernahme der Mehrkosten verpflichtet.
Leistungserbringer, worunter Apotheken, Sanitätshäuser oder Optiker zählen, verpflichten sich als Vertragspartner der Krankenkassen, die Versicherten im Rahmen der Hilfsmittelversorgung zu beraten und über Mehrkosten oder sonstige anfallenden Zusatzkosten aufzuklären.
Die Preise, welche die Krankenkasse für Hilfsmittel erstattet, werden zwischen den Kassen und Leistungserbringern gemäß § 127 SGB V ausgehandelt und sind somit abhängig von den jeweiligen geschlossenen Versorgungsverträgen. Jedoch gibt es gemäß § 36 SGB V auch Festbeträge für einige Hilfsmittel, die alle gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen ihrer Versorgungspflicht bundesweit einheitlich erstatten und durch den GKV-Spitzenverband festgelegt wurden, wie zum Beispiel:
Versicherte können sich hierzu an die jeweilige Krankenkasse wenden oder erhalten Informationen zu Erstattungsbeträgen im Rahmen ihrer Hilfsmittelversorgung durch Apotheken, Sanitätsfachhandel, Orthopädietechniker, Orthopädieschuhmacher, Optiker oder Hörgeräteakustiker, sofern diese Vertragspartner der entsprechenden Kasse sind.
In der Regel beziehen Versicherte Hilfsmittel bei einem Vertragspartner ihrer Krankenkasse. Grundsätzlich erfolgt keine Überweisung eines Geldbetrags an Versicherte für die Beschaffung eines Hilfsmittels, sondern die Leistungsabrechnung erfolgt zwischen der Krankenkasse und dem Vertragspartner nach Beantragung auf die Versorgung mit Hilfsmitteln durch den Versicherten. Vertragspartner sind Leistungserbringer und stellen unter anderem Sanitätshäuser, Apotheken oder auch Optiker dar.
In der Regel wird für die Kostenübernahme eines Hilfsmittels ein Rezept bzw. ärztliche Verordnung benötigt, aus der hervorgeht, welches Hilfsmittel im Rahmen der Behandlung benötigt wird. Das Hilfsmittel sollte so präzise wie möglich auf der Verordnung vermerkt sein, ferner sollten sämtliche diagnostizierten sowie für die Behandlung erforderlichen Einzelangaben enthalten sein.
In der Regel muss eine Versorgung mit einem Hilfsmittel von der Krankenkasse genehmigt werden, auch wenn diese durch einen Arzt verordnet wurde, soweit die Krankenkasse nicht auf die Genehmigungspflicht einer Hilfsmittelversorgung verzichtet hat.
Adaptionshilfen (PG 02) dienen zur Erleichterung oder Bewältigung des Alltags und sollen eine selbständigere Lebensführung ermöglichen. Wenn durch eine Behinderung gewisse Gegenstände oder Geräte nicht mehr eigenständig genutzt werden können, helfen Adaptionshilfen, um eine Befriedigung der Grundbedürfnisse sicherzustellen. Adaptionshilfen sind:
Adaptionshilfen können eingesetzt werden, wenn u.a. eine Funktionseinschränkung der Halte- und Greiffähigkeiten sowie eine verminderte Muskelkraft z.B. der Hände und Beine besteht als auch geringe Bewegungsfähigkeit der Rumpfmuskulatur, welche durch Gelenkversteifungen, Deformationen oder Lähmungen hervorgerufen sein können.
In der Regel sind Adaptionshilfen voll erstattungsfähig, sodass Versicherte lediglich die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 10 % vom Abgabepreis des Hilfsmittels, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro zahlen müssen. Optional können Mehrkosten anfallen, sofern Versicherte zusätzliche Leistungen wünschen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen.
Die Krankenkasse trägt die Kosten für Adaptionshilfen bis zum vertraglich festgelegten Erstattungsbetrag, sofern die Versorgung in ihre Leistungspflicht fällt und zweckmäßig sowie wirtschaftlich ist und das sogenannte Maß des Notwendigen nicht überschritten wird. Hinweis: Kassenindividuell kann die Regelung in Einzelfällen anders ausgelegt werden.
Bei orthopädischen Schuhen (PG 31) handelt es sich um Hilfsmittel, die bei erkrankten bzw. form- sowie funktionsgestörten Füßen zum Einsatz kommen, um Einschränkungen auszugleichen, Schmerzen zu lindern, Fehlstellungen zu korrigieren, sowie das Gangbild zu ändern. Zur Produktgruppe gehören:
Orthopädische Schuhe werden in der Regel ärztlich verordnet, wenn die Mobilität des Gehens eingeschränkt ist, was aufgrund kleiner bis großer Schädigungen der Knochen, Fußgelenke, Muskeln oder Bänder zusammenhängen kann. Darüber hinaus besteht u.a. ein Anspruch, wenn das Gehen wiederhergestellt oder erhalten werden soll als auch bei Beinverkürzungen von mindestens 3,5 cm.
Die Krankenkasse trägt die Kosten für orthopädische Schuhe und entsprechende Zusatzleistungen bis zum vertraglich festgelegten Erstattungsbetrag, sofern die Versorgung in ihre Leistungspflicht fällt und zweckmäßig sowie wirtschaftlich ist und das sogenannte Maß des Notwendigen nicht überschritten wird.
Hinweis: Kassenindividuell kann die Regelung in Einzelfällen anders ausgelegt werden.
In der Regel müssen Versicherte für orthopädische Schuhen die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 10 % vom Abgabepreis des Hilfsmittels, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro leisten. Des Weiteren kommt der sogenannte Eigenanteil hinzu. Optional können auch entsprechende Mehrkosten anfallen, sofern Versicherte zusätzliche Leistungen wünschen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen.
Hilfsmittel zur Kompressionstherapie (PG 17) sollen in erster Linie heilend und schmerzlindernd auf die Venen wirken, insbesondere eine abschwellende Wirkung haben und sich wie folgt abbilden:
Kompressionsstrümpfe fallen unter den sogenannten Festbeträgen, die für alle gesetzlichen Krankenkassen gleich gelten und vom GKV-Spitzenverband festgelegt wurden. Die Festbeträge sind auf dem Portal des GKV Spitzenverbands ersichtlich.
Im Regelfall muss für Hilfsmittel zur Kompressionstherapie die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 10 % vom Abgabepreis des Hilfsmittels, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro seitens der Versicherten getragen werden. Optional können auch entsprechende Mehrkosten anfallen, sofern Versicherte zusätzliche Leistungen wünschen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen.
Beinprothesen (PG 24) sind Körperersatzstücke, die insbesondere zum funktionellen Ausgleich einer Behinderung, beispielsweise nach einer Amputation oder wegen einer Fehlbildung zum Einsatz kommen mit dem Ziel, das Geh- sowie Stehvermögen einer Person wiederherzustellen bzw. Haltungsschäden sowie Gleichgewichtsstörungen zu vermeiden.
Zugrundeliegende Indikationen, die eine Versorgung mit einer Beinprothese notwendig machen können, beziehen sich auf den funktionalen Ausgleich einer Beeinträchtigung, hervorgerufen durch den Verlust von Extremitäten im unteren Körperbereich oder durch eine Fehlbildung, und somit behindern auf das Gehoder Stehvermögen einer Person auswirkt.
Die Krankenkasse trägt die Kosten für Beinprothesen bis zum vertraglich festgelegten Erstattungsbetrag, sofern die Versorgung in ihre Leistungspflicht fällt und zweckmäßig sowie wirtschaftlich ist und das sogenannte Maß des Notwendigen nicht überschritten wird. Hinweis: Kassenindividuell kann die Regelung in Einzelfällen anders ausgelegt werden.
In der Regel sind Beinprothesen voll erstattungsfähig, sodass Versicherte lediglich die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 10 % vom Abgabepreis des Hilfsmittels, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro zahlen müssen. Optional können Mehrkosten anfallen, sofern Versicherte zusätzliche Leistungen wünschen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen
Die Krankenkasse trägt die Kosten für Bandagen bis zum vertraglich festgelegten Erstattungsbetrag, sofern die Versorgung in ihre Leistungspflicht fällt und zweckmäßig sowie wirtschaftlich ist und das sogenannte Maß des Notwendigen nicht überschritten wird. Hinweis: Kassenindividuell kann die Regelung in Einzelfällen anders ausgelegt werden.
Bandagen sind grundsätzlich voll erstattungsfähig, sodass Versicherte lediglich die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 10 % vom Abgabepreis des Hilfsmittels, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro zahlen müssen. Optional können Mehrkosten anfallen, sofern Versicherte zusätzliche Leistungen wünschen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen.
Bei Sehhilfen (PG25) handelt es sich insbesondere um Brillengläser, Kontaktlinsen und vergrößernde Sehhilfen, die sich nochmals unterscheiden in:
Sehhilfen kommen unter anderem bei Korrektionen von Brechungsfehlern des Auges zum Einsatz sowie bei der Behandlung und/oder Korrektion einer Augenverletzung oder Augenerkrankung.
Da die Krankenkasse lediglich Festbeträge für Brillengläser zahlt, müssen Fassungen von den Versicherten selbst getragen werden. Zudem fällt bei allen Brillengläsern, die von der Krankenkasse erstattet werden, die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 10 % vom Abgabepreis des Hilfsmittels, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro an.
Im Rahmen der Sauerstofftherapie (PG 14) erfolgt die Versorgung mit Sauerstoff durch:
Mithilfe von Applikationen über den Mund und/oder die Nase, wie zum Beispiel
Gesichtsmasken oder Nasensonden, gelangt der Sauerstoff in die Lunge.
Eine Sauerstofftherapie kann verordnet werden, wenn ein Sauerstoffmangel im Blut besteht, hervorgerufen durch mangelnde oder beeinträchtigte Sauerstoffzufuhr, wobei insbesondere die Blutgaswerte, die Abgabemenge des Sauerstoffs pro Zeiteinheit sowie körperliche Beweglichkeit als auch die räumlichen Gegebenheiten in der Unterkunft eines Patienten entscheidend sind. Häufige Krankheitsbilder, die eine Sauerstofftherapie notwendig machen, sind:
Die Krankenkasse trägt die Kosten für Sauerstofftherapie bis zum vertraglich festgelegten Erstattungsbetrag, sofern die Versorgung in ihre Leistungspflicht fällt und zweckmäßig sowie wirtschaftlich ist und das sogenannte Maß des Notwendigen nicht überschritten wird. Hinweis: Kassenindividuell kann die Regelung in Einzelfällen anders ausgelegt werden.
Im Regelfall muss für Sauerstofftherapie die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 10 % vom Abgabepreis des Hilfsmittels, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro seitens der Versicherten getragen werden. Optional können auch entsprechende Mehrkosten anfallen, sofern Versicherte zusätzliche Leistungen wünschen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen.
Messgeräte (PG 21) sind Produkte zur Eigenmessung von Werten, wie den Blutzuckerspiegel und zur Überwachung von Funktionsparametern in Bezug auf
die Atem- und Herztätigkeit, durch den Versicherten oder seiner Betreuungsperson. Unter Messgeräten sind folgende Produkte gelistet:
Ein Messgerät kann unter anderem bei einer Hypertonie (Bluthochdruck), nachlassender Lungenfunktionalität sowie bei Diabetikern eingesetzt werden.
Die Krankenkasse trägt die Kosten für Messgeräte bis zum vertraglich festgelegten Erstattungsbetrag, sofern die Versorgung in ihre Leistungspflicht fällt und zweckmäßig sowie wirtschaftlich ist und das sogenannte Maß des Notwendigen nicht überschritten wird. Hinweis: Kassenindividuell kann die Regelung in Einzelfällen anders ausgelegt werden.
In der Regel sind Messgeräte voll erstattungsfähig, sodass Versicherte lediglich die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 10 % vom Abgabepreis des Hilfsmittels,
jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro zahlen müssen. Optional können Mehrkosten anfallen, sofern Versicherte zusätzliche Leistungen wünschen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen.
Bei Einlagen (PG 08) handelt es sich um funktionelle Hilfsmittel, unter anderem aus Kork, Leder oder Kunststoff, die zur Stützung, Bettung oder Korrektur des Fußes dienen sowie zur Entlastung oder Lastumverteilung der Fußweichteile. Da Einlagen im Regelfall individuell hergestellt und angepasst werden, ist zur Anfertigung ein entsprechender Fußabdruck nötig, der entweder mithilfe von Gips-, Wachs- oder Schaumstoff erzeugt werden kann sowie durch den Einsatz digitaler Technologien, wie z. B. ein 3D-Fußscan.
Einlagen kommen in der Regel bei Deformationen oder Erkrankungen des Fußbereichs zum Einsatz, wie zum Beispiel beim sogenannten Plattfuß, oder bei sonstigen körperlichen Beschwerden, die durch die Füße hervorgerufen werden.
Im Regelfall muss für Einlagen die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 10 % vom Abgabepreis des Hilfsmittels, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro seitens der Versicherten getragen werden. Optional können auch entsprechende Mehrkosten anfallen, sofern Versicherte zusätzliche Leistungen wünschen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen
Orthesen oder Schienen (PG 23) sind funktionssichernde und körpernahe Hilfsmittel, die zum Beispiel den Rumpf oder die Gliedmaßen ruhig stellen, fixieren, entlasten, korrigieren oder ausgefallene Körperregionen ersetzen sollen. Dabei können Orthesen serienmäßig hergestellt sein oder als individuelle Maßanfertigung versorgt werden sowie als Baukasten, bestehend aus mehreren Modulen. Der Einsatz von Orthesen und Schienen erfolgt u.a. an folgenden Körperregionen:
Orthesen oder Schienen werden eingesetzt, um druckmindernd auf Gelenke und Körperregionen zu wirken sowie eine mechanische Belastung der Gelenke zu verhindern. Darüber hinaus können Orthesen oder Schienen die Gelenkfunktionen sichern bzw. wiederherstellen und vor unphysiologischen
Belastungen schützen sowie Fehlfunktionen korrigieren.
Die Krankenkasse trägt die Kosten für Orthesen oder Schienen bis zum vertraglich festgelegten Erstattungsbetrag, sofern die Versorgung in ihre Leistungspflicht fällt und zweckmäßig sowie wirtschaftlich ist und das sogenannte Maß des Notwendigen nicht überschritten wird. Hinweis: Kassenindividuell kann die Regelung in Einzelfällen anders ausgelegt werden.
Im Regelfall muss für Orthesen oder Schienen die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 10 % vom Abgabepreis des Hilfsmittels, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro seitens der Versicherten getragen werden. Optional können auch entsprechende Mehrkosten anfallen, sofern Versicherte zusätzliche Leistungen wünschen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen.
Gehhilfen (PG 10) unterstützen und sichern die Mobilität und wirken zudem, durch das Abstützen des Oberkörpers, entlastend auf die Beine, wie zum Beispiel Rollatoren. Sie werden zur Hilfe im Alltag oder zur Aktivierung bzw. Sicherstellung des Fortbewegens eingesetzt, worunter folgende Hilfsmittel fallen:
Gehhilfen dienen dem Zweck, die Mobilität vorübergehend oder dauerhaft zu sichern, wenn eine Beeinträchtigung der Geh- und Stehfunktion einer Person vorliegt.
Die Krankenkasse trägt die Kosten für Gehhilfen bis zum vertraglich festgelegten Erstattungsbetrag, sofern die Versorgung in ihre Leistungspflicht fällt und zweckmäßig sowie wirtschaftlich ist und das sogenannte Maß des Notwendigen nicht überschritten wird. Hinweis: Kassenindividuell kann die Regelung in Einzelfällen anders ausgelegt werden.
https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__33.html
https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/hilfsmittel/festbetraege_3/festbetraege.jsp
https://www.rehadat-gkv.de/export/sites/gkv/lokale-downloads/GKV_Festbetraege_Einlagen_April2020.pdf
https://www.bundesgesundheitsministerium.de/zuzahlung-krankenversicherung.html
https://www.bundesgesundheitsministerium.de/hilfsmittel.html
https://www.kbv.de/media/sp/PraxisWissen_Hilfsmittel.pdf
https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2467/HilfsM-RL_2021-03-18_iK-2021-04-01.pdf
https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/home/verzeichnis/e21f3f8c-4489-4883-b7cb-c4d45c207615x
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