Hilfsmittel

Hilfsmittel umfassen unter anderem Gehhilfen wie Gehstöcke oder Rollatoren, Sehhilfen wie Brillen, Körperersatzstücke in Form von Prothesen, Inhalationsgeräte für die Sauerstoffzufuhr oder auch Alltagshilfen wie Greifhilfen oder Lupen. Das wesentliche Ziel im Rahmen der Hilfsmittelversorgung liegt darin, den Behandlungserfolg sicherzustellen, eine Beeinträchtigung Nutzer wiederherzustellen, auszugleichen oder dieser entgegenzuwirken, oder die Lebensqualität zu steigern, worunter Maßnahmen zur Linderung von Krankheitsbeschwerden ebenfalls geregelt sind.

Gut zu wissen

Was ist ein Hilfsmittel?

Hilfsmittel können Sachgegenstände, Anwendungen oder technologische Produkte, sowie sonstige Produkte sein, die im Hilfsmittelverzeichnis des GKV gelistet sind. Um ins Verzeichnis aufgenommen zu werden, müssen die gemäß § 139 SGB V Abs. 2 geltenden besonderen Qualitätsanforderungen und Anforderungen an die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden Leistungen bei der Versorgung erfüllt sein.

Gut zu wissen

Das Hilfsmittelverzeichnis ist nicht bindend im rechtlichen Sinne, jedoc marktsteuernd. Krankenkassen können im Einzelfall auch Hilfsmittel oder Produkte, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, gewähren. Hierzu wenden sich Versicherte bestenfalls an ihre jeweilige Krankenkasse.

Können Hilfsmittel individuell hergestellt werden?

Hilfsmittel können einerseits individuell hergestellt werden, wie zum Beispiel Einlagen oder maßangefertigte Kompressionsstrümpfe und anderseits auch serienmäßig produziert worden sein, worunter beispielsweise Rollatoren und Blutdruckmessgeräte zählen. Zudem können Hilfsmittel oftmals mithilfe notwendiger Anpassungen sowie weiteren Ergänzungen an individuelle Bedürfnisse des Nutzers konfiguriert werden.

Wann steht mir ein Hilfsmittel gesetzlich zu?

Gemäß § 33 SGB V haben alle gesetzlich Krankenversicherten Anspruch auf die Versorgung mit mehrkostenfreien Hilfsmitteln, sofern diese medizinisch notwendig sind und:

  • den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern
  • einer Behinderung vorbeugen oder diese ausgleichen
  • einer Krankheit präventiv entgegenwirken
  • eine Gefährdung der kindlichen Entwicklung vorbeugen
  • Krankheiten verhüten oder Verschlimmerungen vermeiden
  • eine Pflegebedürftigkeit verhindern.


Zudem besteht neben der Versorgung mit Hilfsmitteln, auch Anspruch auf entsprechend notwendige Anpassungen, Ergänzungen, Instandhaltungen sowie Wartungen, aber auch technische Kontrollen sowie Reinigungen, wobei die Einzelheiten aus den  Versorgungsverträgen gemäß § 127 SGB V hervorgehen.

Gut zu wissen

Im Einzelfall können Krankenkassen die Versorgung mit diversen Hilfsmitteln ablehnen, wenn kein oder nur ein geringer medizinischer oder therapeutischer Nutzen aus der Inanspruchnahme hervorgeht. Ein Ablehnungsgrund können auch überhöhte Preise des Hilfsmittels sein, wenn diese von der vertraglich vereinbarten Versorgungspauschale abweicht.

Voraussetzungen für die Versorgung mit Hilfsmitteln

Um Hilfsmittel, wie Rollatoren, Brillen, Hörgeräte, Prothesen, Messgeräte oder digitale Technologien in Anspruch nehmen zu können, muss eine medizinische Notwendigkeit bestehen. Versicherte benötigen somit eine ärztliche Verordnung oder Rezept, woraus hervorgeht, dass ein verordnetes Hilfsmittel eine ersetzende, unterstützende oder entlastende Wirkung für den Erfolg einer Behandlung hat, einer drohenden Behinderung vorbeugt oder eine Behinderung ausgleicht bzw. die Pflege erleichtert oder Angehörige diesbezüglich entlastet.

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Welche Kosten trägt die Krankenkasse bei Hilfsmitteln?

Die Krankenkassen zahlen Kosten für Hilfsmittel, sofern diese gesetzlich dazu verpflichtet sind und die Hilfsmittel zudem im Hilfsmittelverzeichnis des GKV gelistet sind, wobei in Einzelfällen auch kassenindividuelle Auslegungen im Rahmen der Genehmigung eines Kostenvoranschlags auf die Versorgung eines nicht gelisteten Hilfsmittels bestehen können. In der Regel werden die Leistungen getragen, wenn die Versorgung zweckmäßig und ausreichend ist und entstehende Kosten das sogenannte Maß des Notwendigen nicht überschreiten und somit dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V unterliegen.

Hinweis

Hilfsmittel können gemäß § 33 Abs. 5 Satz 1 SGB V auch leihweise von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt werden, was oftmals bei hochwertigen Produkten wie Rollstühlen oder Krankenbetten der Fall ist.

Welche Kosten tragen Versicherte bei Hilfsmitteln?

Im Regelfall tragen Versicherte, im Rahmen der Versorgung mit Hilfsmitteln gemäß § 33 SGB V, die gesetzliche Zuzahlung. Des Weiteren kann ein sogenannter Eigenanteil sowie Mehrkosten (Aufzahlung) hinzukommen.

Gesetzliche Zuzahlung bei Hilfsmitteln

Zuzahlungspflichtig sind Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und nicht von der Zuzahlung befreit sind.

  • Zuzahlung bei allgemeinen Hilfsmitteln:
    Bei allgemeinen Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % des Abgabewertes pro Hilfsmittel, jedoch mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro, wobei die Zuzahlung die tatsächlichen Kosten des Hilfsmittels nicht überschreiten darf.
  • Zuzahlung bei Pflegehilfsmitteln:
    Pflegehilfsmittel, wie zum Beispiel Produkte für aufsaugende Inkontinenz, werden im Rahmen der gesetzlichen Zuzahlung mit 10 % des Abgabepreises je Verbrauchseinheit berechnet, mindestens 5 Euro jedoch maximal 10 Euro pro Monat.

Zuzahlungsbefreiung

  • Wird die sogenannte Belastungsgrenze eines Versicherten erreicht, die aktuell bei 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt liegt, kann eine Befreiung von der Zuzahlung beantragt werden.
  • Zudem werden Einkommen von Familienmitgliedern in der Berechnung miteinbezogen.
  • Bei chronisch Kranken liegt die Belastungsgrenze bei 1 % der jährlichen Einkünfte.
  • In der Regel sind Kinder, Jugendliche und Schwangere von der Zuzahlungspflicht ausgenommen.


Tipp:
Es wird empfohlen Zuzahlungsbelege zu sammeln, damit eine Befreiung bei Erreichen der Belastungsgrenze beantragt werden kann!

Eigenanteil bei Hilfsmitteln

Im gemeinsamen Rundschreiben des GKVs hinsichtlich der Eigenanteils- und Zuschussempfehlung bei Hilfsmitteln mit Gebrauchsgegenstandanteil wurden entsprechende Hilfsmittel gelistet, die bis zu einem gewissen Grad Gebrauchsgegenstände darstellen und bei denen es einer Eigenanteilszahlung bedarf. Dabei richtet sich die Höhe des zu leistenden Eigenanteils an den Gebrauchsgegenstand ohne therapeutischen Nutzen.

Der GKV empfiehlt hinsichtlich der Erhebung des Eigenanteils u.a. folgende Beträge.

Produktbezeichnung Eigenanteil
Orthopädische Straßenschuhe für Erwachsene 76 Euro
Orthopädische Hauschuhe für Erwachsene 40 Euro
Orthopädische Sportschuhe für Erwachsene 30 Euro
Orthopädische Badeschuhe für Erwachsene 14 Euro
Konfektionierte Schutzschuhe für Diabetiker 40 – 76 Euro
Konfektionierte Stabilisationsschuhe 45 – 76 Euro
Behindertengerechter Autokindersitz 100 Euro

Mehrkosten (sogenannte Aufzahlung) bei Hilfsmitteln

Entscheidet sich der Versicherte für ein Hilfsmittel, welches über den festgelegten
Leistungserstattungsbeträgen liegt, die durch Krankenkassen und Leistungserbringern vertraglich ausgehandelt wurden und somit das sogenannte „Maß des Notwendigen“ überschreiten, so tragen Versicherte die entstandenen Differenzbeträge selbst.

Wann fallen Mehrkosten bei Hilfsmitteln an?

Dies ist zum Beispiel der Fall, wenn ein optisch schönerer oder farblich gestalteter Rollator anstelle des Kassenmodells bevorzugt wird. Sind allerdings die höheren Kosten medizinisch begründet, so ist die Krankenkasse grundsätzlich zur Kostenübernahme der Mehrkosten verpflichtet.

Aufklärung zu Mehrkosten

Leistungserbringer, worunter Apotheken, Sanitätshäuser oder Optiker zählen, verpflichten sich als Vertragspartner der Krankenkassen, die Versicherten im Rahmen der Hilfsmittelversorgung zu beraten und über Mehrkosten oder sonstige anfallenden Zusatzkosten aufzuklären.

Was kostet ein Hilfsmittel?

Die Preise, welche die Krankenkasse für Hilfsmittel erstattet, werden zwischen den Kassen und Leistungserbringern gemäß § 127 SGB V ausgehandelt und sind somit abhängig von den jeweiligen geschlossenen Versorgungsverträgen. Jedoch gibt es gemäß § 36 SGB V auch Festbeträge für einige Hilfsmittel, die alle gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen ihrer Versorgungspflicht bundesweit einheitlich erstatten und durch den GKV-Spitzenverband festgelegt wurden, wie zum Beispiel:

  • Einlagen
  • Sehhilfen
  • Hörhilfen
  • Ableitende Inkontinenzhilfen
  • Hilfsmittel zur Kompressionstherapie
  • Sehhilfen


Versicherte können sich hierzu an die jeweilige Krankenkasse wenden oder erhalten Informationen zu Erstattungsbeträgen im Rahmen ihrer Hilfsmittelversorgung durch Apotheken, Sanitätsfachhandel, Orthopädietechniker, Orthopädieschuhmacher, Optiker oder Hörgeräteakustiker, sofern diese Vertragspartner der entsprechenden Kasse sind.

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Beispielberechnung der Hilfsmittelkosten?

Um eine Vorstellung der Kostenzusammensetzung in Bezug auf die Versorgung mit einem Hilfsmittel zu haben, stellen wir beispiealhaft folgendes Rechnung zur Verfügung:

Wie erfolgt die Hilfsmittelversorgung?

In der Regel beziehen Versicherte Hilfsmittel bei einem Vertragspartner ihrer Krankenkasse. Grundsätzlich erfolgt keine Überweisung eines Geldbetrags an Versicherte für die Beschaffung eines Hilfsmittels, sondern die Leistungsabrechnung erfolgt zwischen der Krankenkasse und dem Vertragspartner nach Beantragung auf die Versorgung mit Hilfsmitteln durch den Versicherten. Vertragspartner sind Leistungserbringer und stellen unter anderem Sanitätshäuser, Apotheken oder auch Optiker dar.

Rezept bzw. ärztliche Verordnung für Hilfsmittel

In der Regel wird für die Kostenübernahme eines Hilfsmittels ein Rezept bzw. ärztliche Verordnung benötigt, aus der hervorgeht, welches Hilfsmittel im Rahmen der Behandlung benötigt wird. Das Hilfsmittel sollte so präzise wie möglich auf der Verordnung vermerkt sein, ferner sollten sämtliche diagnostizierten sowie für die Behandlung erforderlichen Einzelangaben enthalten sein.

Genehmigung der Hilfsmittel-Versorgung

In der Regel muss eine Versorgung mit einem Hilfsmittel von der Krankenkasse genehmigt werden, auch wenn diese durch einen Arzt verordnet wurde, soweit die Krankenkasse nicht auf die Genehmigungspflicht einer Hilfsmittelversorgung verzichtet hat.

Wo erhalten Versicherte Hilfsmittel?

Versicherte erhalten Hilfsmittel nur seitens Vertragspartner (Leistungserbringer) ihrer zugehörigen Krankenkasse. Die Kassen geben auch Auskunft darüber, an welchen Standorten bzw. über welche Wege die Versorgung mit Hilfsmitteln zur Verfügung gestellt wird. Leistungserbringer sind zum Beispiel:
  • Sanitätsfachhandel
  • Apotheken
  • Orthopädietechniker
  • Orthopädieschuhmacher
  • Optiker
  • Hörgeräteakustiker

Auf welche Hilfsmittel habe ich Anspruch?

Aus dem Hilfsmittelverzeichnis sind 44 Produktgruppen mit über 30.000 Produkten enthalten, auf die Versicherte im Rahmen der gesetzlichen Hilfsmittelversorgung Anspruch haben. Sogar Blindenführhunde sind in der Produktgruppe 99 (PG 99) gelistet und können somit unter bestimmten Voraussetzungen in Anspruch genommen werden. Wir haben für Sie einen kleinen Auszug zu einigen Hilfsmittel mit relevanten Informationen erstellt:

Adaptionshilfen

Was sind Adaptionshilfen?
Wann besteht Anspruch auf Adaptionshilfen?
Kostenübernahme bei Adaptionshilfen
Wer trägt die kosten?

Orthopädische Schuhe

Was sind orthopädische Schuhe?
Wann besteht Anspruch auf orthopädische Schuhe?
Kostenübernahme bei orthopädischen Schuhen
Kosten für Versicherte bei orthopädischen Schuhen

Kompressionsstrümpfe

Was sind Kompressionsstrümpfe?
Wann besteht Anspruch auf Kompressionsstrümpfe?
Kostenübernahme bei Kompressionsstrümpfen
Kosten für Versicherte bei Kompressionsstrümpfen

Beinprothesen

Was sind Beinprothesen?
Wann besteht Anspruch auf Beinprothesen?
Kostenübernahme bei Beinprothesen
Kosten für Versicherte bei Beinprothesen

Bandagen

Was sind Bandagen?
Wann besteht Anspruch auf Bandagen?
Kostenübernahme bei Bandagen
Kosten für Versicherte bei Bandagen

Sehhilfen

Was sind Sehhilfen?
Wann besteht Anspruch auf Sehhilfen?
Kostenübernahme bei Sehhilfen
Kosten für Versicherte bei Sehhilfen

Sauerstoff-Therapie

Was ist Sauerstofftherapie?
Wann besteht Anspruch auf Sauerstofftherapie?
Kostenübernahme bei Sauerstofftherapie
Kosten für Versicherte bei der Sauerstofftherapie

Messgeräte

Was sind Messgeräte?
Wann besteht Anspruch auf Messgeräte?
Kostenübernahme bei Messgeräten
Kosten für Versicherte bei Messgeräten

Einlagen

Was sind Einlagen?
Wann besteht Anspruch auf Einlagen?
Kostenübernahme bei Einlagen
Kosten für Versicherte bei Einlagen

Orthesen / Schienen

Was sind Orthesen / Schienen?
Wann besteht Anspruch auf Orthesen / Schienen?
Kostenübernahme bei Orthesen / Schienen
Kosten für Versicherte bei Orthesen / Schienen

Gehhilfen

Was sind Gehhilfen?
Wann besteht Anspruch auf Gehhilfen?
Kostenübernahme bei Gehhilfen
Kosten für Versicherte bei Gehhilfen

Hinweis:

Liebe Leser, bitte beachten Sie, dass dieser Text keinesfalls eine Hilfsmittel- oder medizinische Beratung darstellt. Wir bemühen uns lediglich komplexe Sachverhalte, mit den uns zugänglichen Mitteln und fachlicher Erfahrung, soweit es möglich ist verständlich auf unserer Plattform zur Verfügung zu stellen. Eine individuelle Beratung durch Krankenkassen bzw. fachärztliche Untersuchung oder soll dadurch nicht ersetzt werden, da wir hierzu rechtlich nicht befugt sind.