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Wenn die körperliche Mobilität und die eigenen Fähigkeiten einer Person aufgrund gesundheitlicher Beeinträchtigungen soweit eingeschränkt sind, dass diese auf Hilfe und Unterstützung angewiesen ist, so spricht man in der Regel von Pflegebedürftigkeit. Hierbei handelt es sich insbesondere um Personen, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Voraussetzungen für die Zuweisung eines Pflegegrads, dass eine vorliegende Pflegebedürftigkeit mindestens sechs Monate besteht und in einer der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere existiert.
Gesetzliche Definition des Begriffs
Die gesetzlichen Kriterien, die den Begriff Pflegebedürftigkeit definieren und bestimmen, gehen aus dem § 14 SGB XI hervor.
Hauptkriterium ist das Vorliegen einer körperlichen, kognitiven bzw. geistigen Beeinträchtigung, die dazu führt, dass Personen auf Hilfestellung durch andere oder etwaige Hilfsmittel angewiesen sind. Insbesondere hebt der Gesetzgeber sechs Bereiche hervor, die pflegefachlich begründete Kriterien für eine Beeinträchtigung bestimmen. Diese wurden mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) neu definiert und gehen aus dem § 14 Abs. 2 SGB XI hervor:
Wenn Personen kein Pflegegrad seitens der Pflegekasse zugewiesen wurde, so können sie dennoch pflegebedürftig sein, wenn beispielsweise kleinere Hilfestellungen im Laufe des Tages ab und an notwendig werden. Zwar würde keine gesetzliche definierte Pflegebedürftigkeit bestehen, da das selbstständige Handeln in diesen Fällen nicht außerordentlich eingeschränkt ist, dennoch würde man in solchen Fällen ebenfalls von einer „allgemeinen Pflegebedürftigkeit“ sprechen.
Werden zum ersten Mal Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragt bzw. ein Antrag auf Pflegebedürftigkeit und somit auf die Zuweisung eines Pflegegrads gestellt, so muss dieser an die zuständige Pflegekasse gerichtet werden, die bei der entsprechenden Krankenkassen angegliedert ist.
Privatversicherte müssen ihren Antrag bei ihrem privaten Versicherer stellen.
Im Anschluss beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst, welcher im Rahmen einer Begutachtung beim Versicherten vor Ort, eine Pflegebedürftigkeit feststellt und zudem auch die Schwere der vorliegenden Beeinträchtigung festlegt.
Neben den bereits oben geschilderten sechs Bereichen, wonach sich der medizinische Dienst im Zuge der Begutachtung orientiert, erfolgt die finale Einordnung des Versicherten in einen der fünf Pflegegrade anhand eines Punktesystems:
Nachdem die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst, der als verlängerter Arm der Sozialversicherungsträger agiert, abgeschlossen wurde, erhält die Pflegekasse die entsprechenden Ergebnisse und erteilt auf Basis dessen einen Pflegegrad oder lehnt den Antrag ab, wenn kein Beeinträchtigung der Fähigkeiten und Selbständigkeit festgestellt wurde.
Pflegende Angehörige oder Menschen, die nach SGB XI pflegebedürftig sind, haben Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung, unter anderen auf:
ab 01.2022 | Ambulant | Stationär | ||
---|---|---|---|---|
Pflegegrad | Pflegesachleistung | Pflegesachleistung | Tages- und Nachtpflege | Vollstationäre Pflege |
1 | – | – | 125 € * | 125 € * |
2 | 316 € | 724 € | 689 € | 770 € |
3 | 545 € | 1.363 € | 1.298 € | 1.262 € |
4 | 728 € | 1.693 € | 1.612 € | 1.775 € |
5 | 901 € | 2.095 € | 1.995 € | 2.005 € |
Neben einer durch den Medizinischen Dienst festgestellten Pflegebedürftigkeit, muss der Antragssteller mindestens zwei Jahre in die soziale Pflegeversicherung eingezahlt haben, um Leistungen aus der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können.
Zu Beginn sollte die Pflegekasse, die unter einem Dach mit der Krankenkasse sitzt, kontaktiert werden. Alternativ können sich Versicherte auch an Pflegestützpunkte wenden.
Erhärtet sich der Verdacht einer Pflegebedürftigkeit, so muss ein Antrag auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung gestellt werden. Dies kann durch Pflegebedürftige selbst, oder deren Angehörige, Nahestehende oder Freunde sowie Bekannte erfolgen.
Sobald der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, beauftragt diese den Medizinischen Dienst, zwecks Begutachtung. Hierbei empfiehlt es sich, relevante Unterlagen wie Atteste, Krankheitsberichte und ärztliche Diagnosen sorgfältig zu sortieren, damit diese auf Anfrage stets griffbereit sind.
Tätigt der Medizinische Dienst vor Ort beim Versicherten (oder MEDICPROOF bei Privatversicherten) die Begutachtung im Rahmen der Feststellung einer Pflegebedürftigkeit gemäß § 14 SGB XI, so werden auch vergangene ärztliche Befunde und diagnostizierte Krankheitsbilder in der Bewertung miteinbezogen
Auf Basis der Befunde, sowie der daraus resultierenden Punktzahl, welche die Höhe des Pflegegrads bestimmt und damit auch entsprechende Leistungsansprüche gegenüber der Pflegeversicherung festlegt, informiert die Pflegekasse grundsätzlich innerhalb von spätestens fünf Wochen den Versicherten über die Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrads.
In der Regel können sich Versicherte jederzeit Pflegeberaterinnen und Pflegeberater ihrer Pflegekasse sowie die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter kontaktieren, oder sich auch an lokale Pflegestützpunkte wenden.Zudem steht Bürgerinnen und Bürgern das Bürgertelefon, welches vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragt ist, unter der Rufnummer: 030 / 340 60 66-02, zur Verfügung. Gehörlose und Hörgeschädigte können folgende E-Mail nutzen: info.gehoerlos@bmg.bund.de Privat Versicherte können sich jederzeit an das Versicherungsunternehmen wenden, bei dem sie versichert sind.
https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__14.html
(Quelllen zuletzt aufgerufen: 02.05.2022)
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