Leistungsübersicht

Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung haben Versicherte umfassende Leistungsansprüche, die genutzt werden können, um beispielsweise einen medizinischen Behandlungserfolg zu sichern oder auch einer Behinderung bzw. Krankheit entgegenzuwirken. Darunter zählen insbesondere ärztliche und zahnärztliche Behandlungen, die Versorgung mit Hilfsmitteln und Arzneimitteln sowie psycho- und physiotherapeutische Behandlungsmaßnahmen

Gut zu wissen

Der Leistungsanspruch im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung im Einzelnen, geht nicht aus dem SGB V hervor, welcher u.a. Ansprüche, Umfänge und Voraussetzungen sowie Erstattungsbeträge rechtlich regelt, sondern wird durch den gemeinsamen Bundesausschuss näher bestimmt als oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung des GKV-Systems.

Arznei- und Verbandmittel gemäß § 31 SGB V

Die Kosten für nicht frei verkäufliche Arzneimittel, die vom behandelnden Arzt verschrieben wurden, werden in der Regel von der Krankenkasse getragen, wobei in einzelnen Behandlungsfällen abweichende Regelungen bestehen und zudem ein Eigenteil von mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro pro Medikament zu leisten ist.

Auslandskrankenschutz gemäß § 18 Abs. 3 SGB V

Wenn sich ein Versicherter auf einer privat durchgeführten Reise in einem anderen EU-Staat befinden sollte und Leistungen benötigen, so können diese in der Regel ohne vorherige Zustimmung seitens der Krankenkassen in Anspruch genommen werden, wobei Krankenhausbehandlungen genehmigungspflichtig sind. Der Leistungsumfang der Kostenübernahme beläuft sich auf die Aufwände, welche die Krankenkasse in Deutschland zahlen müsste und beträgt bis zu 6 Wochen im Kalenderjahr.

Belastungsgrenze gemäß § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V

Unter bestimmten Voraussetzungen, kann die Befreiung von der Zuzahlung, die in der Regel 5 Euro, jedoch maximal 10 Euro beträgt, gewährt werden, wenn die sogenannte Belastungsgrenze innerhalb eines Kalenderjahres erreicht wird. Aktuell beträgt die Belastungsgrenze 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Bestreiten des Lebensunterhalts.

Digitale Gesundheitsanwendung gemäß § 33a SGB V

Im Rahmen ihrer medizinischen Behandlung können Versicherte sogenannte digitale Gesundheitsanwendungen (kurz: DiGA) in Anspruch nehmen, die auf digitalen Technologien beruhen und dazu bestimmt sind, bei den Versicherten oder in der Versorgung durch Leistungserbringer die Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten oder die Erkennung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen zu unterstützen.

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Empfängnisverhütung gemäß § 24a SGB V

Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Beratung und Aufklärung in Bezug auf die Empfängnisverhütung sowie Untersuchungen und Inanspruchnahme von empfängnisregelnden Mitteln. Ab dem 22. Lebensjahr besteht zudem der gesetzliche Anspruch auf die Versorgung mit verschreibungspflichtigen empfängnisverhütenden Mitteln.

Familienversicherung gemäß § 10 SGB V

Sofern einzelne Voraussetzungen erfüllt sind, haben Familienmitglieder eines versicherten Mitglieds, Anspruch auf eine kostenfreie Mitversicherung im Rahmen der Familienversicherung. Hierunter zählen beispielsweise Ehegatten, Lebenspartner sowie die Kinder.

Fahrtkosten gemäß § 60 SGB V

Die gesetzlichen Krankenkassen tragen die Kosten für Fahrten, sofern diese aus medizinischen Gründen notwendig sind und im Zusammenhang mit einer zuvor genehmigten Leistung stehen. Unter bestimmten Voraussetzungen können auch Kosten für Fahrten zur ambulanten Behandlung übernommen werden, wie zur Strahlentherapie, zur Chemotherapie und zur ambulanten Dialysebehandlung.

Gesundheitsuntersuchungen gemäß § 25 SGB V

Haben Versicherte das 18. Lebensjahr vollendet, so stehen ihnen ärztliche Gesundheitsuntersuchungen zur Erfassung und Bewertung von Risiken und Belastungen sowie zur Früherkennung von Krankheiten.

Häusliche Krankenpflege gemäß § 37 SGB V

Im Rahmen der Verhinderung und Verminderung von Krankheiten sowie zur Förderung der Gesundheit können präventive und gesundheitsfördernde Maßnahmen durch die Krankenkasse gewährt werden. Zum Leistungsumfang gehört auch die Aufklärung zu einer gesunden Lebensweise, sowie die Förderung dieser. Die häusliche Krankenpflege kann auch ohne einen Pflegegrad in Anspruch genommen werden.

Haushaltshilfe gemäß § 38 SGB V

Sollte die Führung des Haushaltes unter anderem wegen einer schweren Erkrankung und insbesondere nach einer Krankenhausbehandlung nicht möglich sein, so kann Versicherten unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten einer sogenannten Haushaltshilfe erstattet werden.

Heilmittel gemäß § 32 SGB V

Versicherte haben Anspruch auf Heilmittel, worunter man äußerliche Behandlungsmethoden versteht, wie Massagen, Bäder, Physio- und Ergotherapie, aber auch logopädische Behandlungen, sofern diese medizinisch notwendig sind und ärztlich verordnet wurden.

Hilfsmittel gemäß § 323 SGB V

Zum Erhalt oder zur Steigerung der Lebensqualität sowie zur Sicherung einer Behandlung als auch zur Vermeidung von Krankheiten sowie zum Ausgleich einer Behinderung, kann Versicherten die Versorgung mit Hilfsmittel, wie zum Beispiel Seh- oder Hörhilfen, Körperersatzstücken, Mobilitätshilfen als auch Alltagshilfen gewährt werden, sofern diese der behandelnde Arzt verordnet.

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Impfungen gemäß § 20i SGB V

Versicherte haben Anspruch auf Schutzimpfungen im Sinne des Infektionsschutzgesetzes, um eine Ansteckung mit übertragbaren Krankheiten zu vermeiden. Die Schutzimpfungen werden von der Ständigen Impfkommission (kurz: STIKO) empfohlen.

Krankengeld gemäß §§ 44 - 51 SGB V

Ist ein Versicherter aufgrund einer Krankheit, die länger als 6 Wochen andauert, arbeitsunfähig oder im Rahmen einer medizinischen Behandlung stationär untergebracht, so kann ihnen das sogenannte Krankengeld, als Entgeltfortzahlung, gewährt werden. Der Leistungsanspruch besteht für Arbeitnehmer, Auszubildende und Bezieher von Arbeitslosengeld I.

Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V

Kann der Behandlungserfolg im Rahmen einer teilstationären Vor- und Nachbehandlung sowie einer ambulanten oder häuslichen Krankenpflege nicht sichergestellt werden, so haben Versicherte Anspruch auf eine vollstationäre Behandlung in einem Krankenhaus. Es gilt ein Eigenanteil zu zahlen, in Höhe von 10 Euro pro Tag für maximal 28 Tage im Jahr, wobei dieser Betrag bei Versicherten unter 18 Jahren entfällt.

Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 2 SGB V

Gesetzlich Krankenversicherte haben die Möglichkeit, anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kostenerstattung zu wählen. Das bedeutet, dass die Versicherten sich medizinische Sach- und Dienstleistungen selbst beschaffen und die Kostenerstattung eigenständig bei der Krankenkasse beantragen. Zu Beginn muss die Kasse jedoch zwecks Beratungsmaßnahmen miteinbezogen werden, damit eine Kostenerstattung aufgrund fehlender Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht abgelehnt wird.

Kieferorthopädische Behandlung gemäß § 29 SGB V

Wird das Sprechen, Atmen, Kauen und Beißen durch eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung beeinträchtigt, so haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, Anspruch auf kieferorthopädische Behandlungen. Bei Erwachsenen müssen schwere Kieferanomalien vorliegen, damit die gesetzlichen Krankenkassen für entsprechende Behandlungen und Maßnahmen aufkommen.

Krebsvorsorge-Untersuchungen gemäß § 25 SGB V

Durch die gesetzliche Krankenversicherung werden Krebsvorsorgeuntersuchungen bei Frauen ab dem 20. Lebensjahr sowie bei Männern ab 35 Jahren übernommen. Die Kostenübernahme ist hierbei abhängig vom Untersuchungs- bzw. Behandlungsbereich.

Leistungen der medizinischen „Reha“ gemäß § 40 SGB V

Reicht eine ambulante Krankenhausbehandlung nicht aus, so können Rehabilitationsmaßnahmen in entsprechenden Einrichtungen, mit denen die Krankenkassen einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben, unter bestimmten Voraussetzungen gewährt werden. Eine ambulante Reha kann dabei für 20 Tage in Anspruch genommen werden, wohingegen eine stationäre Maßnahme maximal drei Wochen andauern darf. Dabei ist zu beachten, dass ambulante oder stationäre Rehamaßnahmen sowie Kuren nur alle vier Jahre bezuschusst werden.

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Mutterschaftsgeld gemäß § 24i SGB V

Wenn leibliche Mütter im Rahmen eines Arbeitsverhältnisses angestellt sind bzw. privatversichert angestellt oder Arbeitslosengeld empfangen, dann steht ihnen, während der Zeit des Mutterschutzes (6 bis 8 Wochen nach der Geburt), das Mutterschaftsgeld zu. Dieses muss bei der entsprechenden Krankenkasse beantragt werden.

Prävention und Gesundheitsförderung gemäß § 20 Abs. 1 SGB V

Im Rahmen der Verhinderung und Verminderung von Krankheiten sowie zur Förderung der Gesundheit können präventive und gesundheitsfördernde Maßnahmen durch die Krankenkasse gewährt werden. Zum Leistungsumfang gehört auch die Aufklärung hinsichtlich einer gesunden Lebensweise, sowie Förderung dieser.

Psychotherapie gemäß §§ 27 Abs. 1 und 28 Abs. 3 SGB V

Liegt eine psychische Störung mit einem sogenannten Krankheitswert vor, die somit eine medizinische psychotherapeutische Behandlung notwendig macht, können die Kosten für eine bestimmte Anzahl an Therapiestunden bei einem zugelassenen Therapeuten oder Arzt durch die gesetzliche Krankenkasse übernommen werden.

Zahnbehandlung gemäß § 28 Abs. 2 SGB V

Die Kosten für eine Behandlung durch einen zugelassenen Zahnarzt, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten ausreichend und zweckmäßig sind, werden in der Regel von der Krankenkasse getragen. Darunter fallen auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Wenn sich Versicherte entscheiden, bei Zahnfüllungen eine darüberhinausgehende Versorgung zu wählen, so müssen die Mehrkosten selbst getragen werden.

Zahnersatz gemäß § 28 Abs. 2 SGB V

Versicherte haben gesetzlich Anspruch auf eine medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz, welcher Zahnkronen, Brücken und in medizinisch begründeten Fällen auch Implantate umfasst. Hierzu werden sogenannte Festzuschüsse gezahlt, die unabhängig vom Befund sind und aktuell 60 % der Kosten einer sogenannten Standardtherapie entsprechen, wobei der Kostenzuschuss abhängig von regelmäßig in Anspruch genommenen Vorsorgeuntersuchungen ist.

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Quellen: