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Als zentrale Säule des deutschen Gesundheitssystems, versichert die GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) ihre Mitglieder gegen das finanzielle Risiko der mit einer Krankheit verbundenen Kosten, die vorwiegend durch eine Solidargemeinschaft der GKV-Mitglieder sowie deren Arbeitgeber getragen werden. Durch das Fünfte Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) wurde ein umfassender rechtlicher Rahmen geschaffen, der sich kontinuierlich ausweitet und somit Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Prävention, Krankenbehandlung sowie Rehabilitation sicherstellt.
Gut zu wissen
Solidaritätsprinzip:
Die Finanzierung der Beiträge richtet sich nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Einzelnen und alle Versicherten haben nach dem sogenannten Bedarfsprinzip Anspruch auf dieselben Leistungen.
Sachleistungsprinzip:
Hierdurch wird gewährleistet, dass die medizinische Versorgung im Rahmen der GKV bargeldlos erfolgt, damit Versicherte nicht von der eigenen finanziellen Leistungsfähigkeit abhängig sind.
Finanzierung
Die GKV finanziert sich durch einen jährlichen gewährten Bundeszuschuss und insbesondere durch Beiträge ihrer Mitglieder, die paritätisch vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer einkommensabhängig getragen werden sowie von Rentenversicherungsträgern oder sonstigen Stellen. Die Einnahmen fließen in den Gesundheitsfond, aus dem die Krankenkassen anschließend entsprechende Mittel erhalten, um die gesundheitliche Versorgung ihrer Mitglieder finanziell sicherstellen zu können.
Beitragssätze der GKV
Aktuell beträgt der allgemeine Beitragssatz der GKV 14,6 % der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder, welchen sich Arbeitnehmer und Arbeitgeber mit jeweils 7,3 % teilen. Des Weiteren kann auf Seiten der Kassen ein einkommensabhängiger Zusatzbeitrag erhoben werden, den nur der Arbeitnehmer selbst zu leisten hat und aktuell bei 0,99 % liegt.
Was sind beitragspflichtige Einnahmen?
Gemäß § 226 Abs. 1 SGB V gelten folgende Einkünfte der Beitragsbemessung zur Grunde gelegt:
- Das Arbeitsentgelt aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung
- Der Zahlbetrag der Rente der gesetzlichen Rentenversicherung
- Die sogenannten Versorgungsbezügen (zum Beispiel Betriebsrenten)
- Arbeitseinkommen als Selbständiger, sofern es neben einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung oder neben Versorgungsbezügen erzielt wird
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Bemessungsgrundlage
Die Bemessungsgrundlage für den zu entrichtenden Beitrag eines Versicherten bildet die Summe seiner Einkünfte. Hierbei wird zwischen der Beitragsbemessungsgrenze und der Versicherungspflichtgrenze unterschieden.
Beitragsbemessungsgrenze:
- 58.050 Euro Jahreseinkommen ⇒ 4.837,50 Euro monatlich (für das Jahr 2022)
Die Beitragsbemessungsgrenze ist der Höchstbetrag, bis zu dem die Versicherten für die Sozialabgaben der gesetzlichen Versicherung beitragspflichtig sind. Die aktuelle monatliche Beitragsbemessungsgrenze liegt bei 4.837,50 Euro. Sobald der Beitrag das monatliche Einkommen überschreitet, so wird dieses nur bis zum Höchstbetrag der Bemessungsgrenze, also 4.837,50 Euro berücksichtigt, und nicht mit dem tatsächlich erzielten Gehalt im Rahmen Beitragspflicht.
Versicherungspflichtgrenze:
- 64.350 Euro Jahreseinkommen ⇒ 5.362,50 Euro monatlich (für das Jahr 2022)
Stellt die Einkommensgrenze dar, bis zu der die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenkasse und Pflegeversicherung gilt. Wenn die monatlichen Einnahmen diesen Höchstbetrag von 5.362,50 Euro überschreiten, gelten sie als versicherungsfrei, wodurch sie die Wahl zwischen einer Mitgliedschaft in einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung haben.
Der Bundeszuschuss
Als pauschaler Betrag aus Steuermitteln für sogenannte versicherungsfremde Leistungen, wie zum Beispiel die Familienversicherung oder Leistungen für Mutterschaft und Schwangerschaft, wird der Bundeszuschuss jährlich an die GKV gezahlt. Seit dem Jahr 2017 ist der Betrag auf 14,5 Milliarden Euro festgeschrieben und im Zuge der andauernden Corona-Pandemie im Jahr 2022 sowie aus Gründen diverser Rechtsverordnungen, wurde bisher einmalig auf 28,5 Milliarden Euro erhöht.
Der Gesundheitsfond
Seit der Einführung im Jahr 2009 fungiert der Gesundheitsfond als zentrale Geldannahmestelle der abgeführten Beträge aus den beitragspflichtigen Einnahmen sowie den durch Steuergelder finanzierten Bundeszuschuss. Weiterhin übt dieser in seiner Rolle die Verteilung einer einheitlichen Geldpauschale an die Krankenkassen pro Versicherten aus und bewilligt weitere Zu- und Abschläge, zur Deckung der unterschiedlichen Risikostruktur der jeweiligen Kasse notwendig sind. Das bedeutet, dass Krankenkassen mit älteren und kranken Versicherten mehr Finanzmittel erhalten im Vergleich zu Krankenkassen mit einer größeren Mitgliedschaft an jungen und gesunden Menschen.
Gemeinsamer Bundesausschuss
Als wichtigstes Gremium der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen beraten im Bundesausschuss die kassenärztlichen Vereinigungen, die gesetzlichen Krankenkassen, die Vertreter der Krankenhäuser und die Patientenvertreter über die Inhalte der medizinischen Versorgung.
Organisation und Aufgaben der GKV
Im Grundsatz besteht das GKV-System aus Akteuren, die entweder Leistungen erbringen, tragen, oder in Anspruch nehmen:
- Leistungserbringer: Stellen im Rahmen der GKV die medizinischen bzw. gesundheitsfördernden Maßnahmen bereit, worunter Ärzte, Zahnärzte, Sanitätshäuser, Krankenhäuser und Apotheken, oder Ergotherapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, und Hebammen sowie Apotheken zählen.
- Leistungsträger: Sind die Krankenkassen und übernehmen eigenverantwortlich, als Körperschaft öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung, die Aufgaben im Rahmen der medizinischen Gesundheitsversorgung der GKV. Diese bestehen aus den allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), Betriebskrankenkassen (BKK), Ersatzkassen (EK), Innungskrankenkassen (IKK), der Knappschaft und den Landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK).
- Leistungsempfänger: Sind Versicherte, die im Rahmen des Regelwerks der gesetzlichen Sozialversicherung entsprechende medizinische und gesundheitsfördernde Leistungen in Anspruch nehmen und anfallende Kosten durch den jeweiligen Versicherungsträger übernehmen.
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Mitgliedschaft Krankenversicherung
Das Regelwerk der gesetzlichen Krankenversicherung legt gemäß § 5 SGB V klar fest, dass unter anderem Arbeiter, Angestellte, Personen mit Arbeitslosengeld I und II, Landwirte sowie Künstler als auch Studenten versicherungspflichtig sind. Mit der Versicherungspflichtgrenze besteht ein Höchstbetrag, den es zu überschreiten gilt, um nach § 6 SGB V als versicherungsfrei zu gelten, wobei der § 9 SGB V die Möglichkeit zur freiwilligen Versicherung in der GKV gewährt. Des Weiteren können Familienangehörige gemäß § 10 SGB V mitversichert sein.
Aufgaben der GKV
Gemäß Gesetz hat ein Versicherter Anspruch auf eine ausreichende, bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende medizinische Krankenbehandlung, worunter insbesondere solche Behandlungen fallen:
- ärztliche
- zahnärztliche
- psychotherapeutische
Zudem haben gesetzlich Versicherte Anspruch auf die Versorgung mit:
- Arzneimitteln
- Verbandsmitteln
- Hilfsmitteln
Außerdem gehört die häusliche Krankenpflege bzw. medizinische Behandlungspflege, die Krankenhausbehandlung sowie die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und die sogenannten „sonstigen Leistungen“ zum Leistungsumfang der GKV.
Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß § 12 SGB V
Die Leistungen, welche von den Versicherten im Rahmen der GKV in Anspruch genommen werden, müssen dem sogenannten Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen, was besagt, dass sie ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen.
Sachleistungsprinzip der GKV
Im Rahmen des Sachleistungsprinzips werden die Leistungen, die durch Teilnehmer im GKV-System, wie zum Beispiel Ärzten, Krankenhäusern, Apotheken oder Sanitätshäusern erbracht werden, nicht von den Versicherten selbst beglichen. Hierunter ausgeschlossen sind Zuzahlungen, Eigenanteile oder wirtschaftliche Aufzahlungen sowie sonstige mögliche Kosten, die im Rahmen einer Behandlung nicht, oder nur zum Teil durch die GKV abgedeckt werden. Der Vorteil des Prinzips ist, dass sich Versicherte an bürokratische oder Abrechnungsabläufe im Rahmen ihrer Gesundheitsversorgung innerhalb der GKV nicht beteiligen müssen.
GKV - Spitzenverband
Als alleiniger Verband der gesetzlichen Krankenkassen auf Bundesebene, vertritt der GKV-Spitzenverband, seit dem 01.07.2008 die Krankenkassen auf Bundesebene. Zu den Kernaufgaben zählen gemäß § 217f SGB V:
- Festlegung von Festbeträgen für medizinische Hilfs- und Arzneimittel
- Aushandeln von Verträgen und Vergütungsvereinbarungen für die ambulante und stationäre Behandlung
- Aushandeln von Vereinbarungen zur Qualität der ärztlichen Versorgung
- Festlegung von Richtlinien für die gesundheitliche und pflegerische Versorgung
- Ausgestaltung der Telematik im Gesundheitswesen
- Entwicklung einer Bewertungssystematik zur Qualität von Pflegeeinrichtungen mit den Leistungserbringern
- Umsetzung des Verfahrens zum elektronischen Datenaustausch zwischen Krankenkassen, Arbeitgebern und Leistungserbringern
- Interessenvertretung der gesetzlichen Krankenversicherung in der gemeinsamen Selbstverwaltung, etwa im Gemeinsamen Bundesausschuss
Die Verträge des GKV-Spitzenverbands werden auf Bundesebene geschlossen und gelten für alle Mitgliedskrankenkassen, Landesverbände und Versicherte. Neben unterstützenden Leistungen für die Krankenkassen trifft der Verband in seiner Rolle:
- grundsätzliche Fach- und Rechtsfragen
- Entscheidungen zum Beitrags- und Meldeverfahren
- Entscheidungen zur einheitlichen Beitragserhebung
- Entscheidung im Zuge des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitswettbewerbs der Krankenkassen untereinander
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Versorgungsformen der GKV
Im Rahmen der GKV kann unter anderem die Inanspruchnahme folgender Leistungen gewährt werden:
- Hilfsmitteln
Gemäß § 33 SGB V bezahlen die gesetzlichen Krankenkassen erforderlichen Hilfsmittel, damit der Erfolg einer Behandlung gesichert, einer drohenden Behinderung vorgebeugt und eine bereits vorhandene Behinderung ausgeglichen wird. Zugelassene Hilfsmittel können aus dem Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands entnommen werden und stellen sich unter anderem wie folgt dar:
- Mobilitätshilfen, sowie zum Beispiel Rollatoren oder Gehstöcke
- Seh- oder Hörhilfen, wie zum Beispiel Sehstärken oder Hörgeräte
- Messgeräte, beispielsweise für die Blutzuckermessung
- Arzneimittel und Verbandmittel
Gemäß § 31 SGB V haben Versicherte einerseits Anspruch auf apothekenpflichtige Arzneimittel, sofern diese nicht nach § 34 oder nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nr.6 von dieser Regelung ausgeschlossen sind, und anderseits Anspruch auf Verbandmittel.
Elektronische Patientenakte
Die elektronische Patientenakte wurde zum 01. Januar 2021 eingeführt und kann von allen gesetzlich Versicherten beantragt werden, in der medizinische Befunde und Informationen aus vorgehenden Untersuchungen und Behandlungen gespeichert und somit digital genutzt werden können.
GKV in Zahlen
