Gesetzliche
Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung, der knapp 90 % der Bürger in Deutschland angehören, bietet durch sein Regelwerk einen umfassenden Gesundheitsschutz, mit dem Ziel: die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder zu fördern, worunter Maßnahmen zur Linderung von Krankheitsbeschwerden ebenfalls miteinbezogen werden.

Gut zu wissen

Die rechtliche Grundlage der gesetzlichen Krankenversicherung bildet das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V). Hierzulande besteht eine Versicherungspflicht, sodass um die 70 Millionen Bundesbürger Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind und die restlichen 10 % verteilen sich auf die privaten Krankenversicherungen (PKV).

Struktur und Aufbau gesetzlicher Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenkasse wurde im Rahmen der Bismarckschen Sozialgesetzgebung mit dem „Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter“ im Jahr 1883 eingeführt und beruht auf den Prinzipien der Solidarität, Subsidiarität und der Selbstverwaltung. Das bedeutet, dass alle Versicherten, unabhängig von ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit, Anspruch auf umfassende und einheitliche Versorgungsleistungen haben. Darüber hinaus sind die abzuführenden Beiträge von dem Einkommen der Versicherten abhängig. Im Rahmen der Selbstverwaltung wird einerseits Versicherten und Arbeitnehmern ein Mitbestimmungsrecht durch deren gewählten Vertreter gewährt und andererseits die medizinische Versorgung über die gemeinsame Selbstverwaltung der Kassen und Leistungserbringer gestaltet.

Träger der gesetzlichen Krankenversicherung

Als finanziell und organisatorisch unabhängige Institutionen, die allerdings staatlicher Aufsicht unterliegen, sind die gesetzlichen Krankenkassen die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung. Aktuell existieren insgesamt 97 gesetzliche Krankenkasse, die sich in folgende Kassenarten gliedern:
  • Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK)
  • Betriebskrankenkassen (BKK)
  • Innungskrankenkassen (IKK)
  • See-Krankenkasse für Seeleute und ehemalige Seeleute
  • Landwirtschaftliche Krankenkassen für Beschäftigte in der Landwirtschaft
  • Bundesknappschaft für Arbeitnehmer im Bergbauumfeld
  • Ersatzkassen für Angestellte

Durch den GKV-Spitzenverband, als alleiniger gesetzlich vorgesehener Verband, werden die Kassen bei der Erfüllung ihrer Aufgaben sowie Wahrnehmung der Interessen unterstützt. Zudem gelten die vom GKV Spitzenverband abgeschlossenen Verträge und sonstigen Entscheidungen für alle Mitgliedskassen, Landesverbände der Krankenkassen sowie für die Versicherten.

Hier kostenfreie Pflegehilfsmittel zum Verbrauch bestellen

Wie agiert eine gesetzliche Krankenkasse?

Wirtschaftlich arbeitet eine gesetzliche Krankenkasse nach dem Kostendeckungsprinzip und erwirtschaftet somit keine Gewinne. Sie schließt Versorgungsverträge mit Leistungserbringern, wie Sanitätshäusern, Apotheken und Verbänden ab, erhebt von den Mitgliedern sowie Arbeitgebern entsprechende Kassenbeiträge und regelt die Bezahlung der erbrachten Leistungen.

Gut zu wissen

Der GKV – Spitzenverband ist die gemeinsame Interessensvertretung aller gesetzlichen Krankenkassen. Darüber bestehen sechs kassenartenspezifische Organisationen, welche die Interessen der zugehörigen Kassen zusätzlich vertreten.

Regelwerk der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Bestimmungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind in 15 Kapiteln mit insgesamt 615 Paragrafen im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) zusammengefasst. Die Bezeichnung der einzelnen Kapitel lauten wie folgt:

  1. Allgemeine Vorschriften
  2. Versicherter Personenkreis
  3. Leistungen der Krankenversicherung
  4. Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
  5. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen
  6. Organisation der Krankenkassen
  7. Verbände der Krankenkassen
  8. Finanzierung
  9. Medizinischer Dienst
  10. Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz
  11. Telematik-Infrastruktur
  12. Interoperabilitätsverzeichnis
  13. Straf- und Bußgeldvorschriften
  14. Überleitungsregelungen aus Anlass der Herstellung der Einheit Deutschlands
  15. Weitere Übergangsvorschriften

Leistungsanspruch - Gesetzliche Krankenversicherung

Im Rahmen der gesetzlich Krankenversicherung erhält jeder Bundesbürger Zugang zu:

  • Leistungen zur Vermeidung und Linderung von Krankheiten
  • Leistungen zur Empfängnisverhütung und zum Schwangerschaftsabbruch
  • Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
  • Leistungen zur Behandlung von Krankheiten

Durch die Auslegung der Regelungen soll ermöglicht werden, dass jeder gesetzlich Versicherte die gleichen umfassenden Gesundheitsleistungen erhält, sodass jedem Fall die medizinische Grundversorgung sichergestellt ist, unabhängig vom Einkommen oder Alter.

Bis zu welcher Höhe gilt der Leistungsanspruch?

In der Regel gilt für Versorgungen, die innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen werden, das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot. Das bedeutet, dass die beanspruchten Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und somit das „Maß des Notwendigen“ nicht überschreiten dürfen. Die genauen Ansprüche können im Einzelfall unterschiedlich ausfallen und zudem kann der Gesetzgeber den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen in einem beliebigen Zeitraum neu festlegen.

Beitragsfreie Familienversicherung

Durch die Familienversicherung sind Familienangehörige eines gesetzlich Krankenversicherten automatisch und beitragsfrei mitversichert, sofern sie über kein eigenes Einkommen verfügen. Familienmitglieder können der Lebenspartner oder Ehegatte sowie die Kinder sein. Stiefkinder, Adoptivkinder und Enkel, für deren Lebensunterhalt größtenteils der gesetzlich Krankenversicherte aufkommt, sind von der Regelung eingeschlossen. Bis zum 18. Lebensjahr sind Kinder ohnehin kostenfrei familienversichert. Darüber hinaus sind Kinder über dem 18. Lebensjahr, in Fällen von körperlicher, seelischer oder geistiger Beeinträchtigung, wodurch die Bestreitung des eigenen Lebensunterhalts nicht möglich ist, ebenfalls automatisch familienversichert.

Hinweis

Damit die Familienversicherung greift, müssen auf Seiten des versicherten Mitglieds einige Voraussetzungen erfüllt sein. Zum Beispiel muss sich der Hauptwohnsitz in Deutschland befinden sowie die Berücksichtigung weiterer Kriterien in Bezug auf das Arbeitsverhältnis und das Einkommen.

Information und Hilfe

Bei Rückfragen rund um die Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung können sich versicherte Mitglieder an die zuständige Krankenkasse wenden, an der ebenfalls die Pflegekasse angegliedert ist, falls hierzu ebenfalls Bedarf an Informationen bestehen sollte.